سایت مرجع دانلود پایان نامه - تحقیق - پروژه

درد معمولا به حالت های زیر توصیف می شود: فشارنده، سنگین، خفه کننده و در موارد نادر درد شدید (جانکاه ) و سوزاننده. شدت درد همیشه دلیل بر شدید بودن مشکل نیست. در برخی موارد بیماران تنگی نفس یا خستگی بجای درد دارند و در برخی دیگر ایسکمی بدون علامت می باشد.
۴-۲-۲ مدت درد
یک حمله آنژین چند دقیقه بیشتر طول نمی کشد. اگر درد ساعتها طول بکشد (ادامه یابد) احتمالا آنژین نیست.
۴-۲-۳ مکان درد
درد معمولا در قفسه سینه زیر استخوان حس می شود. درد اغلب به گردن فک و شانه چپ گسترش می یابد.
۴-۲-۴ شروع کننده های درد
آنژین معمولا در اثر فعالیت فیزیکی، فشارهای روانی و در معرض سرما قرار گرفتن ایجاد می شود (۵۱).
آنژین معمولا با استراحت و یا نیتروگلیسیرین زیر زبانی آرام می شود.
آنژین پایدار: آنژین پایدار درد قابل پیش بینی قفسه سینه است. اگر چه جدیت آن کمتر از آنژین ناپایدار است اما می تواند خیلی دردناک باشد. معمولا با استراحت آرام می شود و به راحتی به درمان با نیتروگلیسیرین پاسخ می دهد. ورزش، هوای سرد و استرس می تواند شروع کننده آنژین باشد. حمله آنژین در هر ساعتی از شبانه روز می تواند اتفاق افتد ولی بیشترین احتمال وقوع آن بین ساعت ۶ صبح تا ظهر می باشد.
آنژین ناپایدار: آنژین ناپایدار شرایطی جدیدتر از آنژین پایدار است و اغلب بینابین آنژین پایدار و حمله قلبی قرار دارد. یک بیمار آنژین پایدار تحت یکی (یا بیشتر) از شرایط زیر تشخیص داده می شود:
۱- درد زمان استراحت یا حین ورزش
۲- بیماری که تجربه درد آنژین را نداشته باشد در مواجهه با یک آنژین نا پایدا ر می تواند درد متوسط تا شدیدی را احساس کند.
۳- آنژین پایداری که بیش از ۲ ماه ادامه یابد و دارو در کاهش درد ناشی ار آن تاثیر چندانی نداشته باشد.
آنژین ناپایدار معمولا بخشی از یک سندرم کرونری حاد شناخته می شود. سندرم کرونری حاد همچنین شامل افرادی می شود که انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه (ST NSTEMI) دارند. آزمایش خون بیمار با انفارکتوس میوکارد با صعود قطعه STEMI) ST)[16] یک حمله قلبی پیشرفته را نشان می دهد (۵۲ ).
۴-۲-۵ حمله قلبی جدیدترین برونده سندرم کرونری حاد
حمله قلبی جدیترین برون ده آترو اسکلروزیس می باشد. این امر می تواند در نتیجه یک یا دو تاثیر آترواسکلروزیس به وجود آید:
۱- اگر رگ به طور کامل بسته شود منجر به گسترش ایسکمی و مرگ عضله قلبی می شود.
۲- اگر پلاک تشکیل شده منجر به پارگی رگ شود پلاکت ها به پلاک آترومی چسبیده و لخته خون (ترومبوز) شکل می گیرد.
اگر لخته تشکیل شده عبور خون غنی از اکسیژن را به قلب متوقف کند حمله قلبی رخ می دهد (۵۲).
۲-۵ تظاهرات بیماری سندروم کرونری
۲-۵-۱ آنژین پرینزمتال[۱۷]
آنژین پرینزمتال (نوع سوم آنژین) در نتیجه اسپاسم عروق کرونر به وجود می آید. اغلب همیشه در حالت استراحت رخ می دهد. حدود دو سوم افراد با این آنژین آترواسکلروزیس شدید در حداقل یکی از عروق خونی بزرگ دارند. ضربان قلب نامنظم شایع است اما درد ناشی از این نوع آنژین، فوری با درمان استاندارد برطرف می شود.
۲-۵-۲ ایسکمی خاموش[۱۸]
برخی مردم با بیماری شدید عروق کرونر درد آنژین را تجربه نمی کنند و در شرایطی که ایسکمی خاموش نامیده می شود قرار می گیرند که ناشی از اختلال در ارسال پیام درد قلب به مغز می باشد. این شرایط خطرناک می باشد چون بیمار هیچ علامت هشدار دهنده ای برای بیماری قلبی خود ندارد. برخی مطالعات نشان می دهند که میزان مرگ و میر در بیماران قلبی که ایسکمی خاموش دارند بیشتر از بیمارانی است که درد آنژین را تجربه می کنند. (درد آنژین قبل از یک حمله قلبی محافظت کننده قلب است)
۲-۵-۳ سندرم X
سندرم X وضعیتی است که وقتی رخ می دهد که بیمار درد آنژین آتیپیک دارد. الکتروکاردیوگرام حین تست ورزش غیر عادی است ولی بیمار هیچ گونه علایمی مبنی بر انسداد عروقی ندارد. اغلب در زنان اتفاق می افتد. اگرچه دلیل آن مشخص نیست، تست های حساس تصویربرداری اشاره دارند به این که سندرم ممکن است در اثر ایسکمی نیز ایجاد شود (۵۳).
۲- ۶ روش های تشخیص سندروم حاد کرونری یا حمله قلبی
۲-۶-۱شرح حال و معاینه بالینی
اورژانس و یک معاینه اولیه و شرح حال کوتاه و ثبت علایم حیاتی نوار قلب گرفته می شود و بر اساس معاینه اولیه و نوار قلب تصمیم به بستری در بخش مراقبت ویژه قلب یا تحت نظر در اورژانس گرفته می شود. که پس از اقدامات تشخیصی و درمانی اولیه با استراحت مطلق و مانیتورینگ ریتم قلب و فشار خون و گرفتن یک رگ محیطی و دادن اکسیژن و قرص آسپیرین جویدنی و نیتروگلیسیرین زیرزبانی و درصورت لزوم تزریق مخدر و کنترل ضربان و افزایش فشارخون با داروهای تزریقی و ارسال نمونه خون برای اندازه گیری مارکرهای بسیار دقیق آزمایشگاهی از نظر انفارکتوس قلبی یا نکروزمیوکارد انجام می شود. با تکرار نوار قلب بیمار از نظر ریسک حمله قلبی و نیاز به بخش ویژه ارزیابی و از نظر نوع و ادامه اقدامات تشخیصی و درمانی تصمیم گیری می شود. درصورتی در عرض ۶ تا ۱۲ ساعت تحت نظر در اورژانس درد بیمار برطرف شد بیمار از نظر ریتم قلبی و وضعیت همودینامیک تثبیت شد
و نوار قلب و مارک
رهای قلبی تغییری نداشت یا نرمال بود و براساس شدت ریسک بیماری کرونر در گروه ریسک پایین قرار بگیرد بیمار ت

رخیص و با درمان های اولیه بصورت سرپایی اقدامات تشخیصی کامل انجام و درمورد ادامه درمان تصمیم گیری می شود.
بیماران پر خطر براساس شرح حال و معاینه بالینی و نوار قلب ومارکرهای آزمایشگاهی در بخش مراقبت ویژه قلب بستری می شود. از آنجا که بیشترین ریسک مرگ و میر و حمله قلبی در ساعات اولیه شروع حمله قلبی است و۵۰ درصد مرگ در یک ساعت اول شروع حمله قلبی است. لذا تشخیص علایم هشدار دهنده سکته قلبی و در دسترس بودن امکانات کنترل حمله قلبی و رساندن بیماربه نزدیک ترین مرکز درمانی در کوتاه ترین زمان ممکن می تواند نجات دهنده یک بیمار یا تهدید کننده حیات یک انسان باشد (۵۴).
۲-۶-۲نوار قلب یا ECG [۱۹]
در هر بیماری که با درد قفسه سینه یا تنگی نفس یا طپش قلب به اورژانس یا کلینیک مراجعه می کند و مشکوک به حمله قلبی است اولین اقدام گرفتن ECGاست که بلافاصله در بدو ورود انجام می شود در۵۰درصد اولین نوار قلب تشخیص حمله قلبی مشخص می شود و ECGمکرر و پیاپی در عرض ۶ تا ۱۲ ساعت حدود ۷۵ درصد موارد انفارکتوس را مشخص می کند. گاهی در نوار قلب وجود سکته های قدیمی و تغییرات بلوک شا خه ای یا آریتمی یا تغییرات هیپر تروفی دیواره های قلب یا بزرگی حفرات قلب یا التهاب پرده های قلب و تغییرات دال بر ایسکمی یا انفارکتوس مشخص شده و بر اساس تغییرات نوار قلب بیمار تعیین ریسک می شود (۵۴).
۲-۶-۳مارکرهای آزمایشگاهی
امروزه تست های بسیار حساس و دقیق آزمایشگاهی که می توان در کمتر از یک تاسه ساعت از شروع درد قفسه سینه حمله قلبی و انفارکتوس را با دقت بالای ۹۵ درصد تشخیص دهد وجود دارد که بخصوص اندازه گیری میزان تروپونین T و Iو آنزیم[۲۰] CKmbدر بدو ورود به اورژانس و ۶ و ۱۲ ساعت بعد در بیمار با درد قفسه سینه و تغییرات نوار قلب می تواند انفارکتوس قلبی را تشخیص داد یا موارد پر خطر آنژین قلبی را که نیاز به مراقبت ویژه قلبی و اقدامات تشخیصی تهاجمی دارد تعیین ریسک و درمان کرد. البته امروزه از مارکرهای التهابی مثل:اندازه گیری[۲۱]CRPhs- کلیرانس کراتینین –[۲۲] HbA1C- قندخون – میکرو آلبومینوری و BNPنیز برای تعیین ریسک استفاده می شود.علاوه بر تستهای مذکور بررسی عوامل خطر مثل دیابت و هیپر لیپیدمی و عوامل تشدید کننده ایسکمی مثل کم خونی یا پر کاری تیرویید یا نارسایی مزمن کلیه انجام می شود درمورد لیپید های پلاسما بدلیل اینکه در فاز سندروم حاد کرونری بعداز ۲۴ ساعت حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد سطح خونی آنها کاهش می ابد بهتر است در همان ۲۴ ساعت اول از حادثه قلبی سطح پلاسمایی آنها اندازه گیری شود وبرای کنترل این عوامل تصمیم گیری شود تا ریسک حمله قلبی کاهش یابد (۵۴).
۲-۶-۴ تستهای غیرتهاجمی
۲-۶-۴-۱ اکوکاردیو گرافی[۲۳]
این روش بسیار ساده و در دسترس و بی خطر و در هر بیماری با هر شرایطی بصورت سیار نیز قابل انجام است. از اکو کاردیو گرافی برای بررسی اندازه حفرات قلبی – التهاب پرده اطراف قلب- دریچه های قلبی – عوارض سکته قلبی – محاسبه فونکشن بطن چپ- وجود لخته یا توده در حفرات قلب –پارگی در دیواره قلب یا دریچه ها – بیماری مادرزادی یا روماتیسم دریچه ای قدیمی -استفاده می شود (۴۵).
۲-۶-۴-۲ تست ورزش[۲۴]
در بیمارانی که در گروه ریسک پایین قرار می گیرند یعنی بیمارانی که ریسک فاکتورهای کمی دارند یا ریسک فاکتور قلبی ندارند و درد قفسه سینه با همان اقدامات اولیه درمانی کنترل شده است و درعرض ۲۴ساعت گذشته درد قفسه سینه نداشته اند یا نوار قلب نرمال و بدون تغییر دینامیک دارند و از نظر نوار قلب اولیه امکان انجام تست ورزش باشد یا تغییری در مارکرهای قلبی ندارند و آنزیم های قلبی نرمال است و بیمار از نظر ریتم قلب و همودینامیک وضعیت تثبیت شده ای دارد برای تشخیص بیماری عروق کرونر و هم چنین تعیین ریسک بیماری کرونرو نیاز احتمالی به اقدامات تهاجمی تست ورزش انجام می شود. بر اساس نتیجه تست ورزش بیماران پرخطر کاندید آنژیوگرافی کرونر و درمان های مداخله ای مثل آنژیوپلاستی یا جراحی بای پس عروق کرونر می شوند. و در بیمارانی که نتیجه تست ورزش منفی باشد برای بررسی از نظر سایر علل غیر قلبی درد قفسه سینه ارجاع می شوند یا در بیمارانی که تست ابنرمال کم خطر دارند یا نتیجه تست ورزش دو پهلو و غیر تشخیصی باشد برای درمان دارویی یا استفاده از تست های دیگر تشخیصی مثل اسکن تالیوم تصمیم گیری می شود.
در بیمارانی که براساس شرح حال و معاینه بالینی و تغییرات نوار قلب و مارکرهای آزمایشگاهی در گروه پر خطر قرار می گیرند مثل:سن بالای ۷۰سال- سابقه دیابت – آنژین بعد از انفارکتوس- سابقه بیماری عروق محیطی – سابقه سکته مغزی قبلی یا بیمارانی که در ۴۸ ساعت گذشته درد سینه داشته اند یا درهنگام استراحت درد سینه دارند یا آنژین ثانویه دارند یا علایم افت فشارخون یا نارسایی قلب را دارند یا دردهای مکرر در طول ۲۴ساعت داشته اند. بیمارانی که تغییرات نوار قلب دارند یا مارکرهای آزمایشگاهی افزایش یافته دارند مثل تغییر در تروپونین یا آنزیم CKmb وا
فزایش [۲۵] CRPو CBCو BNPو کراتینین و افزایش قند خون یا HbA1C دارند این گروه از بیماران معمولا کاندید آنژیو گرافی و درمان مداخله ای می شوند.گاهی دراین بیماران برای تعیین پیش آگهی و تعیین اثربخشی درمان دارویی یا ایسکمی باقیمانده پس از تثبیت وضعیت بیمار تست ورزش با پروتکل خاصی انجام می شود (۵۵ ).
۲-۶-۴-۳ اسکن تالیوم[۲۶]
در بعضی از بیماران که بدلیل بیماری نورولوژیک یا ارتوپ
دی یا چاقی یا یک بیماری سیستمیک غیر قلبی قادر به انجام تست ورزش نیستند و یا تغییراتی در نوار قلب پایه دارند که امکان تست ورزش تشخیصی نیست. در بیمارانی که نتیجه تست ورزش دو پهلو و غیر تشخیصی بوده برای تشخیص بیماری عروق کرونر و گاهی برای تعیین شدت یا ریسک بیماری کرونر و تعیین پیش آگهی و گاهی برای تعیین زنده بودن بافت قلبی در ناحیه انفارکتوس از روش های تصویر برداری با اسکن تالیوم و تزریق مواد رادیو اکتیو استفاده می شود (۴۵).
۲-۶-۴-۴آنژیوگرافی[۲۷]
روش تهاجمی و نهایی برای تشخیص قطعی بیماری عروق کرونر و تعیین شدت و درصد تنگی کرونر و تعداد سرخرگ تنگ کرونر و تعداد و شدت تنگی های قسمت ابتدایی رگهای اصلی و محاسبه فونکشن بطن چپ انجام می شود که این روش با بهره گرفتن از بی حسی موضعی در کشاله ران یا از طریق عروق دست با بهره گرفتن از کاتترهای خاصی مواد حاجب را در عروق کرونر تزریق و با بهره گرفتن از دستگاه های رادیولوژی در نماهای مختلف از عروق قلب عکس برداری می کنند.معمولا پس از آنژیو گرافی وضعیت بیمار از نظر تشخیص بیماری عروق کرونر و تعیین شدت و ریسک بیماری کرونر و نوع درمان مشخص و تصمیم گیری می شود.
۲-۶-۴-۵CT Angiography
این روش عکس برداری از جدید ترین روش های تشخیصی بیماریهای قلبی بوده و بعنوان یک نوع CT Scanو یک آنژیوگرافی غیر تهاجمی است که دربیماران با ریسک پایین بسیار دقیق بوده وبخصوص منفی بودن از نظر بیماری عروق کرونر بسیار تشخیصی است و هم چنین روش تشخیصی خوبی برای آنومالی مادرزادی عروق کرونر است.گاهی برای بررسی بازبودن گرافت های بای پس کرونر یا باز بودن استنت کرونر نیز استفاده می شود. ازاین روش برای بررسی کلسیفیکاسیون کرونر و بررسی پلاک های آترو اسکلروتیک یا تغییرات آترواسکلروز در دیواره عروق کرونر یا بررسی آئورت یا سرخرگ ریوی یا رگهای محیطی نیز استفاده می شود (۵۳).
۲-۵ راه های درمان
۲-۵-۱ درمان دارویی
از داروهای مختلفی در درمان حمله قلبی یا سندروم حاد کرونر برای کنترل مرحله حاد یا درمان طولانی مدت بیماری عروق کرونر استفاده می شود که خوشبختانه هر روز داروهای جدیدتر و مؤثرتر و کم خطرتری وارد بازار دارویی می شود. هر کدام از داروهای قلبی با هدف و منظور خاصی هر بیماری تجویز می شود که ممکن است در بیمار دیگری اثری نداشته باشد. بعضی از داروها برای کنترل درد یا اضطراب و استرس و کاهش کار قلب و استراحت بیشتری به عضله آسیب دیده یا در معرض خطر قلب تجویز می شوند.داروهای دیگر برای کنترل ضربان و ریتم قلب و بعضی داروها برای کنترل فشار خون بیماریا تقویت عضله قلب یا برای کنترل هیپرلیپیدمی و کنترل قندخون و جلوگیری از تشکیل لخته خون یا پیشرفت و گسترش لخته در رگهای قلب و…. بکار می روند (۵۶) .
داروهایی که برای کنترل درد و اضطراب و استرس بیمار استفاده می شوند البته اکثر داروها اثرات مضاعف ومتعددی دارند:
۲-۵-۱-۱ نیتروگلیسیرین یا نیترات ها
این داروها در واقع از اولین داروهای مصرفی در درمان سندروم حاد کرونری هستند که با گشاد کردن عروق باعث کاهش کار قلب و کاهش فشارخون و کاهش تقاضای قلب و بهبود خونرسانی به قلب و کاهش درد قلبی می شوند و بهبود آستانه فعالیت و کاهش درد قلبی در حین فعالیت می شوند. اشکال زیر زبانی – قرص خوراکی- چسب و پماد جلدی – اسپری و فرم های تزریقی در کنترل دردهای قلبی و کنترل حملات فشار خون استفاده می شوند.